Skip to main content

Блог инженера

Блог о минимализме, инжинерии и программировании.



Метод диаграммы-бабочки для анализа инцидентов

  | #HSE#риск#NEBOSH

Метод диаграма-бабочка для анализа инцедентов в сфере промышленной безопасности, охраны окружающей среды и охране труда.

Рассказ про меры по управлению риском, как в статье “Управление риском” будет неполным без важнейшего инструмента для наглядной оценки риска - диаграммы-бабочки. В описании инструмента я буду, по возможности, пользоваться терминологией и методикой описанной в ГОСТ Р 51901.23-2012 “Руководство по оценке риска опасных событий для включения в реестр риска”. Но с некоторыми изменениями.

Например, в ГОСТ метод называется “галстук-бабочка”, но более понятно и привычно название “диаграмма-бабочка”.

Сам по себе метод очень нагляден и удобен. Диаграмму-бабочку удобно строить в процессе обсуждения рисков, а потом обновлять, достраивать и актуализировать в ходе всего жизненного цикла процесса для которого проводилась оценка риска. Другое преимущество метода - стандартные диаграммы-бабочки в которых уже рассмотрены типовые риски и их следует расширять и дополнять для конкретных условий. Про всё это ниже.

В статье я буду пользоваться внесённой ГОСТ терминологией.

Опасное событие / инцидент / top event - это центральный узел диаграммы-бабочки, реализация аварийной ситуации / несчастного случая и т.п.

Причина / опасность / hazard - опасный фактор, который может причинить вред. Другими словами имеет энергетический потенциал, который может вызвать неблагоприятные последстваия. Определение данное в ГОСТ вносит путаницу и сделано очень неудачно. Дальше я буду чаще использовать слово “опасность”.

Источник (опасного события) / угроза / threat - событие, инициирующее исследуемое опасное событие. Я также буду называть его “угроза”, что более широко принято и понятно.

Последствие (опасного события) / consequences - описание результатов воздействия опасного события на людей, окружающую среду, инфраструктуру и т.п.

Средства контроля и методы управления / барьер / barrier - это то, что используется для контроля и управления проявлением опасных событий. Их используют как для снижения вероятности того, что причина опасного события приведёт к опасному событию, тогда их рисуют в левой части диаграммы-бабочки. Так и для снижения тяжести возможных последствий опасного события, тогда их изображают в правой части диаграммы-бабочки. Я буду использовать слово “барьер” как из-за его широкого употребления, так и из-за краткости.

Эти элементы диаграммы-бабочки можно наглядно описать на примере. Например:

  • Тигр в клетке это опасность (или причина опасного события). У тигра есть возможность нанести вред, но до наступления опасного события этого не происходит.
  • Открытая клетка (с тигром) - это опасное событие. Теперь опасность реализовалась и тигр может нанести вред.
  • Источник (опасного события) или угроза - это то, что может привести к тому, что клетка с тигром окажется открытой. Таких причин может быть несколько и они изображаются в левой части диаграммы-бабочки.
  • Последствия (опасного события) - это то, к чему может привести открытая клетка с тигром. Таких последствий может быть много. Следует рассматривать не только худшие из возможных последствий, но все возможные последствия. Например, тигр может выйти из клетки и напасть на посетителя зоопарка (нанести вред человеку), может прогуляться по ночному зоопарку и тогда это лишь попадёт в газеты (нанесёт ущерб репутации), может ободрать когтями двери администрации зоопарка (нанести ущерб имуществу) или просто мирно спать в клетке несмотря на открытую дверь (происшествие без последствий).
  • Барьеры для контроля источников опасного события - это все меры, которые можно предложить, чтобы предотвратить реализацию опасного события. Например: инструктажи и напоминания для персонала, открывающего клетку; яркий цвет ключа, чтобы он был хорошо заметен в замке; двойная блокировка тамбура, когда нельзя выйти из тамбура не закрыв дверь в клетку и подобные меры. Часть из них могут оказаться избыточными. Чтобы решить, когда барьеров достаточно - есть другие методы анализа, которые мы рассмотрим позже. Другие барьеры управляют последствиями опасного события. Например: сигнализация, оповещающая, что тигр вышел из клетки; ограда зоопарка, так что тигр не может уйти из зоопарка в город; ночной сторож и подобные меры.

В качестве иллюстрации рассмотрим диаграмму-бабочку для опасного события “пожар в офисном здании”. Опасное событие, барьеры, угрозы и последствия следует описывать кратко, но конкретно. Так как анализ риска для “пожара установки подготовки нефти” или “пожар в доме престарелых” будет существенно отличаться причинами и последствиями - следует быть конкретным.

Причина, которая позволила реализоваться опасному событию - это собственно наличие пожарной нагрузки. Того, что может гореть.

Теперь можно нарисовать основу диаграммы-бабочки. То, как изображается центральная часть никакими стандартами не задано. Но сложились отраслевые соглашения по которым причина изображается в прямоугольнике с жёлто-чёрной диагональной штриховкой, а опасное событие - в круге с красным фоном.

Центральная часть диаграммы-бабочки

А вот угрозы, благодаря которым опасное событие реализовалось - могут быть разными. Можно написать одну - “внесение источника зажигания”. Строго говоря - это будет верно, но никак не поможет в анализе риска. Следует рассматривать практические угрозы, т.е. что конкретно может привести к появлению источника зажигания. Ни один стандарт не диктует, какие причины нужно учитывать. Подход должен быть разумным. В общем случае важно не перечислить все причины, а подобрать барьеры для контроля этих причин. Поэтому лучший подход - набросать в ходе мозгового штурма столько причин, сколько предложили. На стадии внесения предложений - никакой критики. Потом провести анализ. Оставить только “настоящие” причины. Т.е. те, которые практически могут привести к опасному событию именно с данной опасностью. Потом предлагать барьеры и если оказывается, что на несколько причин используются одни и те же барьеры - целесообразно объединить источники в один. В анализе рисков важен опыт и он нарабатывается достаточно быстро, если работать с уже обученными и опытными в анализе рисков коллегами.

Левая часть диаграммы-бабочки

Последствия опасного события обычно выбирают так, чтобы они учитывали последствия для людей, имущества. Иногда рассматриваются последствия для репутации и правовые последствия. Их можно разместить на одну диаграмму-бабочку. Но, как правило, этим занимаются отдельные люди. Но ничего не мешает в нашем примере рассмотреть всё вместе.

Диаграмма-бабочка целиком

Последнее, что следует сделать - это расставить барьеры. Можно быть подробным и описывать каждый барьер, можно указать барьеры обобщённо. Особенно, если они описаны более подробно где-то ещё. Например, можно указать барьер для последстваия “гибель одного или более человек” - “средства оповещения и управления эвакуацией”, т.к. какие это средства подробно описывает СП 3.13130.2009 “Системы противопожарной защиты. Система оповещения и управления эвакуацией людей при пожаре. Требования пожарной безопасности”. И эти средства должны быть описаны в проектной документации на здание и декларации пожарной безопасности. На них можно просто сослаться. Я разбил на “средства оповещения о пожаре” и “средства управления эвакуацией”, поскольку физически это два разных барьера. Если же на основании диаграммы-бабочки делаются чек-листы по которым проверяется наличие барьеров - потребуется конкретно расписать, какие средства имеются в виду. Глубина проработки барьеров определяется действующей системой управления риском организации. Если как таковой системы нет - разумно идти от общего к частному.

Общее требование к барьерам - они дожны отвечать критериям SMART. Они дожны быть:

S - Specific / конкретными. Каждый барьер должен быть чем-то, что можно описать. В этом плане “система оповещения о пожаре” может быть конкретной (если проводим анализ риска на высоком уровне) или недостаточно конкретной, тогда можно описать каждый из её элементов.

M - Measurable / измеримыми. Как минимум, по каждому барьеру нужен критерий по которому можно определить, существует ли барьер и работоспособен ли он или нет. Например, знаки с направлением эвакуации - висят, табличка “Выход” над эвакуационным выходом имеется и имеет автономное питание, пожарные извещатели - висят и исправны.

A - Assignable / назначены ответственные. По каждому барьеру должен быть кто-то, кто ответственнен за его наличие и работоспособность. Иногда кажется, что это неприменимо. Но на самом деле кто-то есть всегда. Например, за соблюдение противопожарного расстояния между зданиями на стадии проектирования отвечал проектировщик. Потом за это отвечает собственник. Если кто-то построит рядом здание или сооружение с нарушением требований пожарной безопасности - именно собственник должен принять меры, чтобы не допустить это.

R Realistic / уместными. Некоторые барьеры могут быть желательными, но слишком дорогими или сложными в реализации. В этом случае допустимо отказаться от них, но нужно, чтобы это был управляемый процесс. Т.е. лицо принимающее решения постановило, что учитывая финансовые возможности, степень риска и т.п. один барьер - реализуемый / уместный, а другой - уже нет. Сведения о “непрактичных” барьерах тоже следует документировать. В изменившихся условиях - они могут стать реалистичными / уместными.

T Time-related / Определёнными по времени. Это условие относится к барьерам в той мере, что пока существует опасность и источники опасного события - барьер должен присутствовать. Барьеры могут сниматься на время. Например, для ремонта. Но это дожен быть контролируемый процесс.

Также, с точки зрения иерархии управления рисками барьеры делятся на инженерные, административные, средства индивидуальной защиты. Можно вводить и множить критерии выбора и категории барьеров. Главное - само их наличие. Все надстройки существуют лишь для того, чтобы связать барьеры с другими системами управления, обосновать их существование, проконтролировать эффективность.

С барьерами наша диаграмма-бабочка пожара выглядит так.

Диаграмма-бабочка целиком с барьерами

Это база анализа рисков с использованием диаграммы-бабочки. Дальше можно применять другие инструменты. Добавлять факторы эскалации опасного события, т.е. то, что снижает эффективность барьера. Связывание барьеров с другими системами управления организации. Включая контроль качества, аудиты, техническое обслуживание и т.п. Главное - иметь базу, само документированное описание и анализ рисков организации.

На основании диаграммы-бабочки можно делать реестры опасных и вредных факторов, перечни критического с точки зрения ОТОС оборудования, обоснования безопасности и декларации промышленной безопасности опасного приозводственного объекта. Удобно, когда диаграмма-бабочка основа для этих производных инструментов.

Иллюстрация-шпаргалка для диаграммы-бабочки

Bowtie cheatsheet

About Mikhail Kiselev

Photo of Mikhail Kiselev

Приветствую в моём блоге! 😄 Меня зовут Михаил. Я инженер и программист. Живу в Сибири, работаю на Сахалине, путешествую где придётся. Я предпочитаю пост в блог посту в твиттер. Описание полезной технологии или гаджета предпочитаю описанию заката или посиделок в кафе.